O wynikach najnowszego rankingu, w którym pacjenci oceniają standard opieki onkologicznej w polskich szpitalach, o wyzwaniach stojących przed tą dziedziną medycyny, potrzebie zmian systemowych w opiece nad chorymi, a także rozwoju Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie mówi prof. Andrzej Budzyński, ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.
Kinga Poniewozik, LoveKraków.pl: Pod koniec stycznia, szpital Rydgiera po raz kolejny został doceniony przez pacjentów w ogólnopolskim rankingu szpitali onkologicznych organizowanym przez Onkofundację Alivia. Czym dla Pana jako prowadzącego Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej jest to wyróżnienie?
Prof. Andrzej Budzyński, ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu Specjalistycznym im. Ludwika Rydygiera w Krakowie: Dla nas to bardzo ważna nagroda, bo przyznana przez chorych. Często różnego rodzaju nagrody, wyróżnienia przyznawane przez rozmaite oficjalne gremia, instytucje, grona ekspertów, komisje itd. budzą wątpliwość co do przejrzystości i intencji. Można dopatrywać się wątków uznaniowych, politycznych, towarzyskich. A tym, na czym najbardziej nam zależy jest przede wszystkim uznanie ze strony ludzi, którym my jako lekarze mamy służyć. W momencie, kiedy to sami pacjenci mówią, że jesteśmy takim szpitalem, w którym chcieliby się leczyć, który wysoko oceniają, to znaczy, że cały nasz trud po prostu się opłaca. Trudno wyobrazić sobie coś, co by na sprawiło większą przyjemność i satysfakcję.
Jesteśmy dość specyficznym szpitalem. Z jednej strony jesteśmy szpitalem wojewódzkim, który ma typowe zadania takiej jednostki. Pełnimy ostry dyżur, dla ogromnej grupy chorych z rejonu Nowej Huty i nie tylko. Przy tym ci sami chorzy oczekują od nas jako od „swojego szpitala” planowego leczenia wielu różnych schorzeń. Jeśli już mówimy o chirurgii, to chcieliby oni być w „swoim szpitalu” operowani na pęcherzyk, przepuklinę, tarczycę itd. Absolutnie nie odżegnujemy się od wypełniania tych oczekiwań. Natomiast patrząc z perspektywy wielu lat w całej strukturze rozwoju naszego szpitala, postawiliśmy przede wszystkim na onkologię. W zestawieniach NFZ jesteśmy największym ośrodkiem onkologicznym w Małopolsce.
Ilu pacjentów onkologicznych jest co roku w Państwa szpitalu hospitalizowanych?
Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że jesteśmy największym odbiorcą funduszy i największym świadczeniodawcą. Wykonujemy najwięcej usług dla chorych onkologicznie, więcej niż inne szpitale w naszym województwie. W zeszłym roku w poradniach naszego szpitala odbyło się ponad 200 tyś. wizyt. W tym samym czasie hospitalizowanych było blisko 45 tyś. chorych. I zarówno w jednym, jak i drugim przypadku ponad 2/3 to byli chorzy na nowotwory. A przy tym, stawiając na pierwszym miejscu onkologię, prowadzimy szeroki zakres innej działalności. Można powiedzieć, że to tak, jakbyśmy byli centrum onkologii z ostrym dyżurem i dużą grupą chorych leczonych planowo z innych powodów niż nowotwory. To w pewien sposób zaskakująca specyfika pracy naszego szpitala. Zwykle bowiem ośrodki specjalizujące się w onkologii, nie pełnią ostrego dyżuru, nie operują przepuklin czy pęcherzyków żółciowych, nie odbierają porodów tak jak nasza ginekologia. To wymaga sporego wysiłku ze strony całego szpitala, ale uznanie ze strony chorych dla nas jako ośrodka onkologicznego świadczy o tym, że ten wysiłek się opłaca, że było warto, bo nagroda przyznawana przez chorych jest nie do przecenienia.
Jak z pana perspektywa na przestrzeni lat zmienia się opieka nad pacjentem onkologicznym, jak zmienia się dostępność metod leczenia?
W „Rydygierze” pracuję od niespełna sześciu lat. Ta jednostka jest dla mnie pewnym odkryciem. Wcześniej przepracowałem 29 lat w Szpitalu Uniwersyteckim. Obserwując od tych kilku lat funkcjonowanie szpitala im. Rydygiera muszę przyznać, że bardzo podoba mi się jego kierunek rozwoju. Szpital ten stwarza, także i mnie jako chirurgowi onkologicznemu, niezwykłe możliwości, których gdzie indziej chyba trudno byłoby szukać.
Szpital zmienia się nieustająco i z racji na infrastrukturę i organizację pracy. Powiększane i remontowane są oddziały, które zajmują się onkologią. Tworzone są pewne rozwiązania organizacyjne – ścieżki współdziałania pomiędzy różnymi oddziałami, poradniami po to, by ułatwić i uprofesjonalnić działania onkologiczne. Dla zobrazowania tego o czym mówię dobrym przykładem jest tak zwany program KON-JG. Staliśmy się pierwszym ośrodkiem w Małopolsce spełniającym wymogi tego programu dedykowanego leczeniu raka jelita grubego. W obrębie istniejących struktur Szpitala musieliśmy stworzyć system, w którym każdy chory z rakiem jelita grubego jest leczony zgodnie z tym samym standardem, z pełnym dostępem do wszystkich specjalistów. Konieczne było skoordynowanie pracy chirurga, radioterapeuty, chemioterapeuty, diagnostyki endoskopowej, radiologicznej, koordynatora programów DILO, psychologa klinicznego, dietetyka, fizjoterapeuty, rehabilitanta i wielu innych. Trzeba było stworzyć pewnego rodzaju narzędzia, aby to wszystko działo się nie w sposób improwizowany, tylko zgodnie z ustalonymi standardami, u każdego z naszych chorych tak samo. Przy czym każdy etap zarówno diagnostyki, jak i leczenia podlega nieustającej ocenie jakościowej. Diagnostyka odbywa się w ramach tzw. Szybkiej Ścieżki Onkologicznej (programu DILO), z zachowaniem reżimu terminów wszystkich niezbędnych badań i konsultacji. Decyzje odnośnie sposobu leczenia chorych, którzy zakończą diagnostykę odbywają się w oparciu o wielospecjalistyczne konsylia, z których chory trafia do tych specjalistów, którzy takie leczenie mają rozpocząć. Mogą to być od razu chirurdzy, ale w przypadku na przykład raka odbytnicy często chorzy poddawani są wcześniej radioterapii lub radiochemioterapii mającej ich przygotować do optymalnego zabiegu operacyjnego. Kolejną niezwykle ważną rzeczą jest przestrzeganie schematu kontroli odległych prowadzonych przez 5 lat po zakończeniu głównego etapu leczenia. Ma ona na celu możliwie wczesne rozpoznanie tych nawrotów choroby nowotworowej, w których będziemy w stanie podjąć jeszcze leczenie z tzw. „intencją wyleczenia”. Dobrym przykładem mogą tu być pojedyncze przerzuty do wątroby, czy też wznowy miejscowe. U chorych, u których z racji na zaawansowanie nowotworu nie możemy zaoferować terapii z nadzieją na wyleczenie choroby nowotworowej prowadzimy leczenie paliatywne oparte o współpracę tych samych specjalistów.
Z mojego punktu widzenia jako chirurga bardzo istotny jest rosnący udział nowoczesnych, małoinwazyjnych metod leczenia chorych na nowotwory. W chwili obecnej zdecydowana większość zabiegów z zakresu chirurgii onkologicznej realizowana jest właśnie technikami minimalnie inwazyjnymi. Praktycznie wszystkie planowe operacje jelita grubego wykonywane są u nas bądź to laparoskopowo, bądź przy użyciu robota. Robot to najnowocześniejsze narzędzie, którym dysponują obecnie specjalności zabiegowe. W Szpitalu Rydygiera mamy do niego dostęp od listopada 2023 roku. Dzielimy się nim [robotem – przyp. red.] z urologią i ginekologią. Zabiegi wykonuje 7 certyfikowanych zespołów z tych trzech specjalności. Do chwili obecnej wykonaliśmy blisko 500 operacji z wykorzystaniem robota. Oceniając ten okres naszego doświadczenia mogę powiedzieć, że robot to wprawdzie bardzo kosztowne, ale też bardzo użyteczne narzędzie. Byliśmy pierwszym oddziałem w Małopolsce, który zaczął wykonywanie zabiegów robotowych w ramach świadczeń NFZ, a nie na zasadach komercyjnych. My jako oddział chirurgiczny korzystamy z niego jedynie przez dwa dni w tygodniu i po nieco ponad roku okazało się, że to za mało, by wypełnić wszystkie nasze potrzeby, jeśli idzie o chirurgię onkologiczną. Staramy się wykonywać przy użyciu tego systemu jak najwięcej zabiegów, jednak wciąż jeszcze część chorych operowanych jest laparoskopowo.
Wprawdzie chirurgia jelita grubego jest jednym z wiodących obszarów naszej działalności, ale nie jedynym. Staramy się realizować technikami małoinwazyjnymi operacje wszystkich nowotworów jamy brzusznej. Jesteśmy liczącym się w skali Polski ośrodkiem chirurgii trzustki, a wyróżniającym się tym, że operujemy chorych na raka trzustki albo laparoskopowo, albo właśnie za pomocą robota. Podobnie rzecz ma się z rakiem żołądka, nowotworami wątroby, przełyku czy innymi. To, że chirurgia małoinwazyjna, głównie laparoskopowa, a w ostatnim czasie coraz częściej robotowa stała się podstawowym sposobem leczenia chorych z nowotworami przewodu pokarmowego, to jedna z bardziej istotnych zmian, które miałem okazję zaobserwować w ciągu tych sześciu lat, od kiedy tu pracuję.
Przy tym leczenie nowotworów przewodu pokarmowego nie wyczerpuje wszystkich zagadnień związanych z onkologią. W ramach Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, który prowadzę prężnie działa dedykowany zespół zajmujący się leczeniem raka piersi. tzw. Breast Unit, Został całkowicie wydzielony ze wszelkich innych struktur, jest to zupełnie niezależna jednostka, w której pracuje trzech chirurgów ze specjalizacją z chirurgii ogólnej oraz onkologicznej, zajmujących się wyłącznie diagnostyką i leczeniem raka piersi. Oczywiście współpracują oni z całym zespołem specjalistów różnych dyscyplin.
To dalej nie wyczerpuje całości zagadnień związanych z onkologią w naszym Szpitalu. To jedynie spojrzenie chirurga na te dziedziny, w które jest najbardziej zaangażowany. A przecież w naszej placówce tygodniowo odbywa się 10 wielospecjalistycznych konsyliów podejmujących decyzje terapeutyczne odnośnie wielu różnych nowotworów i wielu obszarów. Są to spotkania specjalistów z różnych dziedzin, którzy wspólnie podejmują decyzje o strategii leczenia danego chorego w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, jego specyfiki i lokalizacji. Przy tym prowadzimy je nie tylko dla chorych diagnozowanych i leczonych u nas, ale współpracujemy w ramach tych konsyliów z wieloma szpitalami z całej Małopolski.
Jaki był najtrudniejszy przypadek onkologiczny, z którym spotkał się pan na stole operacyjnym w ciągu sześciu lat pracy w „Rydygierze”?
Jest mi dość trudno wymienić jeden konkretny przypadek. Dość często stykamy się z oczekiwaniami podjęcia leczenia w szczególnie trudnych sytuacjach. Stosunkowo często pojawiają się u nas chorzy z całej Polski szukający pomocy w sytuacjach, gdzie leczenie wykracza poza ramy powszechnie przyjętych standardów postępowania. Mówię tu o chorych, u których stopień zaawansowania nowotworu określany jest eufemistycznie jako „graniczny”. Często są to chorzy, którym odmówiono leczenia, bądź zdyskwalifikowano ich od próby leczenia radykalnego. Często szukając ośrodka, który podejmie się ich leczenia trafiają właśnie do nas. I to są te najtrudniejsze sytuacje, z którymi się spotykamy. Oczywiście to nie jest tak, że potrafimy wyleczyć wszystkich zgłaszających się do nas chorych. Często najtrudniejsze jest właśnie podjęcie decyzji, czy będziemy w stanie pomóc takim chorym i podjąć próbę leczenia z intencją wyleczenia. Wymaga to zawsze bardzo indywidualnego podejścia. Takie leczenie, jeśli uznamy je za możliwe trzeba dobrze zaplanować. Nie zawsze zabieg operacyjny jest rozwiązaniem optymalnym. Często chorego trzeba wcześniej przygotować. Może być konieczne wdrożenie leczenia neoadjuwantowego, radioterapii bądź chemioradioterapii i dopiero po ocenie jego wyniku można rozpocząć procedurę kwalifikacji do zabiegu.
Natomiast odpowiadając na pytanie o najtrudniejsze sytuacje na stole operacyjnym, to zwykle nie jest to kwestia jakichś wyszukanych działań manualnych. Zwykle największa trudność zabiegów w przypadku zaawansowanych nowotworów polega na podjęciu właściwej decyzji. Często ten etap trwa najdłużej. Niekiedy jest to trudność wynikająca z tylko zaawansowania nowotworu, innym razem ze zmienionych warunków w polu operacyjnym, gdy inny chirurg podjął już próbę wykonania zabiegu, ale na pewnym etapie się wycofał. Nadal jednak najtrudniejsze jest podjęcie decyzji odnośnie rozległości zabiegu i związanego z nim ryzyka. To, że dany zabieg jest technicznie możliwy do wykonania niekoniecznie oznacza, że powinien być przeprowadzony. Chyba najtrudniejszą rzeczą jest podjęcie decyzji o odstąpieniu od zabiegu, którego ryzyko przewyższa korzyść. Tym bardziej, że często nie mamy tu obiektywnych przesłanek, na których można by się oprzeć.
Jak pan ocenia dostęp do opieki onkologicznej i jej jakość w Polsce? Przez wiele lat panowała opinia, że nasz kraj w tej kwestii pozostaje w tyle za państwami Zachodu. Czy coś się zmieniło na tym polu?
To niestety dość powszechna opinia, z którą nie do końca mogę się zgodzić. Jest ona często powtarzana, moim zdaniem głównie jako demagogiczny argument mający wymusić jakieś decyzje finansowe lub polityczne. Z pewnością daleko nam do ideału i mamy jeszcze wiele do zrobienia. Ale na przestrzeni ostatnich trzech dekad, którym mogłem przyglądać się jako czynny zawodowo chirurg można zaobserwować wiele korzystnych zmian. Mamy coraz lepiej działające programy przesiewowe pozwalające objąć profilaktyką coraz większe grupy chorych. Rośnie też świadomość chorych odnośnie do konieczności podjęcia leczenia w możliwie wczesnych stadiach zaawansowania nowotworu. Wiele dobrego zrobił także programu DILO. System ten zwiększył dostępność do diagnostyki nowotworów i narzucił wszystkim ośrodkom realizującym ten program ramy czasowe znacznie przyspieszające ich działania mające postawić rozpoznanie i określić stopień zaawansowania nowotworu. Wcześniej chorzy onkologiczni trafiali na te same kolejki, w których na badania oczekiwali chorzy bez podejrzenia nowotworu. Najczęściej kolejki te wynikały nie tyle z możliwości danej pracowni, ile z ograniczeń finansowania. Wyłączenie programu DILO z limitów ryczałtu sprawiło, że diagnostyka nowotworów stała się dla wielu ośrodków atrakcyjna finansowo. Dodatkowo wszystkim ośrodkom biorącym udział w programie DILO zostały narzucone limity czasowe. Został precyzyjnie określony czas na diagnostykę wstępną i na diagnostykę pogłębioną. To jest olbrzymi postęp, który bardzo poprawił sytuację w diagnostyce onkologicznej. Drugim przełomem związanym z tym samym programem jest wymóg przedstawienia chorego na konsylium, które podejmuje decyzje co do dalszego postępowania. Co do większości sytuacji w onkologii mamy bardzo ściśle określone standardy. Wiemy co zrobić, jakie zrobić badania w standardzie diagnostyki danego nowotworu i jakie leczenie powinno być podjęte zgodnie z najnowszą wiedzą i wytycznymi towarzystw naukowych. Dzięki temu nie ma miejsca na improwizację, która często prowadzi do pomyłek.
Przed nami kolejna istotna zmiana. Zbliżamy się do wprowadzenia w naszym kraju sieci onkologicznej. Od lat trwają przygotowania do tego kroku. Prowadzone były programy pilotażowe, sama koncepcja była wielokrotnie zmieniana. Najistotniejszym celem przyświecającym temu pomysłowi jest stworzenie dla chorych z nowotworami ścieżek dostępu do ośrodków specjalizujących się w leczeniu konkretnych schorzeń. W zamierzeniu chorzy mają trafiać do szpitali mających odpowiednie doświadczenie oraz możliwości zarówno kadrowe, jak i sprzętowe, by podjąć optymalną terapię. Dzięki temu leczenie nowotworów zostanie scentralizowane i będzie prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach, które zapewnią każdemu choremu optymalny sposób postępowania. Trzymajmy kciuki za powodzenie tego ambitnego projektu.
